OBECNÍ ÚŘAD TETČICE, Palackého 177, 664 17 Tetčice
Ohlášení nároku na osvobození od místního poplatku za obecní systém odpadového hospodářství 
hospodářství (dále jen „poplatek“).

Poplatník – Žadatel:

Jméno a příjmení:

Adresa trvalého pobytu:

rodné číslo:                                                     E-mail/tel:                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

Uplatňuji tímto nárok na osvobození od placení místního poplatku dle platné OZV z důvodu:
□	zaplacení poplatku za odkládání komunálního odpadu z nemovité věci v jiné obci a mám v této jiné obci bydliště
□	umístění do školského zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy nebo školského zařízení pro preventivně výchovnou péči na základě rozhodnutí soudu nebo smlouvy,
□	umístění  do zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc na základě rozhodnutí soudu, na žádost obecního úřadu obce s rozšířenou působností, zákonného zástupce dítěte nebo nezletilého,
□	umístění v domově pro osoby se zdravotním postižením, domově pro seniory, domově se zvláštním režimem nebo v chráněném bydlení,
□	nebo na základě zákona omezena na osobní svobodě s výjimkou osoby vykonávající trest domácího vězení.
□	se v obci dlouhodobě nezdržuje (to je rok a více), 
□	vlastnictví nemovité věci zahrnující byt, rodinný dům nebo stavbu pro rodinnou rekreaci, ve které není přihlášená žádná fyzická osoba a která se nachází na území této obce, a která / které: je neobyvatelná z důvodu technického stavu budovy, nebo vzniklo vlastnictví v průběhu kalendářního roku, za který se poplatek vybírá.
                                                                         
za období:    od:						do:  					                                           

Toto ohlášení nároku na osvobození  současně podávám  za  plátce  s trvalým pobytem                    na výše uvedené adrese (nezletilé děti): (uveďte datum narození nezletilé osoby) 

Beru na vědomí, že v případě, kdy nastane skutečnost, kterou zaniká nárok na osvobození, jsem povinen ohlásit změnu do 15-ti dnů správci poplatku. Všechny mnou uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a jsem si vědom (a) důsledků v případě uvedení nepravdivých údajů. 

V ……………….. dne:                                Podpis poplatníka:___________________

Přiložené listiny: